介護保険各種申請書様式

各種申請書様式

資格の取得・異動・喪失

転入・転出等介護保険資格に関する異動があった場合

 (別記様式第1号)介護保険資格取得・異動・喪失届【Word版】
 (別記様式第1号)介護保険資格取得・異動・喪失届【PDF版】

 

要介護認定・要支援認定

要介護認定・要支援認定(新規・更新)を申請する場合

 (別記様式第6号)要介護認定・要支援認定申請書【Word版】
 (別記様式第6号)要介護認定・要支援認定申請書【PDF版】

 

要介護状態区分・要支援状態区分の変更を申請する場合

 (別記様式第12号)要介護認定・要支援認定区分変更申請書【Word版】
 (別記様式第12号)要介護認定・要支援認定区分変更申請書【PDF版】

 

居宅介護支援・介護予防支援の届出等

居宅介護支援の届出を行う場合

 (別記様式第18号1)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【Word版】
 (別記様式第18号1)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【PDF版】

 

介護予防支援の届出を行う場合

 (別記様式第18号2)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【Word版】
 (別記様式第18号2)介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書【PDF版】
 

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の届出を行う場合

 (別記様式第18号3)(小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【Word版】
 (別記様式第18号3)(小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【PDF版】

 

介護認定等資料の閲覧の届出を行う場合

 介護認定等資料閲覧等申出書【Excel版】
 介護認定等資料閲覧等申出書【PDF版】

 

住所地特例適用・終了の届出

住所地特例適用施設に入所し該当となった場合、または住所地特例適用施設を退所し該当しなくなった場合

 (別記様式第2号)介護保険住所地特例適用・変更・終了届【Excel版】
 (別記様式第2号)介護保険住所地特例適用・変更・終了届【PDF版】

施設関係者用

 (参考様式)住所地特例適用施設入所・退所連絡票【Excel版】
 (参考様式)住所地特例適用施設入所・退所連絡票【PDF版】

 

介護保険の適用除外

介護保険の適用除外に該当した場合、または非該当となった場合

 (別記様式第3号)介護保険被保険者適用除外該当(非該当)届【Word版】
 (別記様式第3号)介護保険被保険者適用除外該当(非該当)届【PDF版】

 

介護保険負担限度額認定の申請

介護保険負担限度額認定の申請をする場合

 (別記様式第25号)介護保険負担限度額認定申請書【Excel版】
 (別記様式第25号)介護保険負担限度額認定申請書【PDF版】

 (添付書類)同意書【Word版】
 (添付書類)同意書【PDF版】

 ※その他、ご本人様及び配偶者様がお持ちである全ての預貯金通帳のコピーの提出が必要となります。

 

住宅改修費、福祉用具購入費支給申請

住宅改修費支給(償還払い)を申請する場合

 (別記様式第32号1)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【Word版】
 (別記様式第32号1)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書【PDF版】
 (別記様式第32号2)住宅改修が必要な理由書(p1)【Excel版】
 (別記様式第32号2)住宅改修が必要な理由書(p1)【PDF版】
 (別記様式第32号3)住宅改修が必要な理由書(p2)【Exel版】
 (別記様式第32号3)住宅改修が必要な理由書(p2)【PDF版】
   (別記様式第32号4)住宅改修の承諾書【Word版】
 (別記様式第32号4)住宅改修の承諾書【PDF版】

 

福祉用具購入費支給(償還払い)を申請する場合

 (別記様式第31号)居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【Word版】
 (別記様式第31号)居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書【PDF版】

 

福祉用具購入費支給(受領委任払い)、住宅改修費支給(受領委任払い)を申請する場合

・事業者向け

 (別記様式第1号)受領委任払事業者届出書【Word版】
 (別記様式第1号)受領委任払事業者届出書【PDF版】

・利用者向け(福祉用具購入費支給)

 (別記様式第2号)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任)【Word版】
 (別記様式第2号)介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任)【PDF版】

・利用者向け(住宅改修費支給)

 (別記様式第3号)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任)【Word版】
 (別記様式第3号)介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任)【PDF版】

 

介護保険被保険者証等の再交付

紛失、破損等により介護保険者証等の再交付を申請する場合

 (別記様式第4号)介護保険被保険者証等再交付申請書【Word版】
 (別記様式第4号)介護保険被保険者証等再交付申請書【PDF版】

 

 

このページに関するお問い合わせ
保健福祉課介護保険係
電話:0139-64-3319 FAX:0139-67-2845
プリンタ用画面

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