介護保険各種申請書様式

各種申請書様式

資格の取得・異動・喪失

転入・転出等介護保険資格に関する異動があった場合

　（別記様式第1号）介護保険資格取得・異動・喪失届 [Wordファイル／22KB]
　（別記様式第1号）介護保険資格取得・異動・喪失届 [PDFファイル／108KB]

要介護認定・要支援認定

要介護認定・要支援認定（新規・更新）を申請する場合

　（別記様式第6号）要介護認定・要支援認定申請書 [Wordファイル／56KB]
　（別記様式第6号）要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／120KB]

要介護状態区分・要支援状態区分の変更を申請する場合

　（別記様式第12号）要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [Wordファイル／55KB]
　（別記様式第12号）要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [PDFファイル／109KB]

居宅介護支援・介護予防支援の届出等

居宅介護支援の届出を行う場合

　（別記様式第18号1）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／41KB]
　（別記様式第18号1）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／78KB]

介護予防支援の届出を行う場合

　（別記様式第18号2）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／44KB]
　（別記様式第18号2）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／81KB]

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の届出を行う場合

　（別記様式第18号3）（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／43KB]
　（別記様式第18号3）（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／94KB]

介護認定等資料の閲覧の届出を行う場合

　介護認定等資料閲覧等申出書 [Excelファイル／45KB]
　介護認定等資料閲覧等申請書 [PDFファイル／115KB]

入退所の届出（住所地特例以外）

施設への入所や退所があった場合

入退所連絡票（GH、CH用） [Excelファイル／14KB]

入退所連絡票（GH、CH用） [PDFファイル／72KB]

入退所連絡票（介護保険施設用） [Excelファイル／14KB]

入退所連絡票（介護保険施設用） [PDFファイル／72KB]

住所地特例適用・終了の届出

住所地特例適用施設に入所し該当となった場合、または住所地特例適用施設を退所し該当しなくなった場合

　（別記様式第2号）介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [Excelファイル／39KB]
　（別記様式第2号）介護保険住所地特例適用・変更・終了届 [PDFファイル／88KB]

施設関係者用

　住所地特例適用施設入所・退所連絡票 [Excelファイル／36KB]
　住所地特例適用施設入所・退所連絡票 [PDFファイル／51KB]

介護保険の適用除外

介護保険の適用除外に該当した場合、または非該当となった場合

　（別記様式第3号）介護保険被保険者適用除外該当（非該当）届[Wordファイル／15KB]
　（別記様式第3号）介護保険被保険者適用除外該当（非該当）届[PDFファイル／40KB]

介護保険負担限度額認定の申請

介護保険負担限度額認定の申請をする場合

　（別記様式第25号）介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル／108KB]
　（別記様式第25号）介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／422KB]

　（添付書類）同意書[Wordファイル／13KB]
　（添付書類）同意書[PDFファイル／35KB]

　※その他、ご本人様及び配偶者様がお持ちである全ての預貯金通帳のコピーの提出が必要となります。

住宅改修費、福祉用具購入費支給申請

住宅改修費支給（償還払い）を申請する場合

　（別記様式第32号1）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書[Wordファイル／48KB]
　（別記様式第32号1）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書[PDFファイル／63KB]
　（別記様式第32号2）住宅改修が必要な理由書（p1）[Excelファイル／34KB]
　（別記様式第32号2）住宅改修が必要な理由書（p1）[PDFファイル／40KB]
　（別記様式第32号3）住宅改修が必要な理由書（p2）[Excelファイル／29KB]
　（別記様式第32号3）住宅改修が必要な理由書（p2）[PDFファイル／43KB]
   （別記様式第32号4）住宅改修の承諾書[Wordファイル／12KB]
　（別記様式第32号4）住宅改修の承諾書[PDFファイル／22KB]

福祉用具購入費支給（償還払い）を申請する場合

　（別記様式第31号）居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書[Wordファイル／65KB]
　（別記様式第31号）居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／66KB]

福祉用具購入費支給（受領委任払い）、住宅改修費支給（受領委任払い）を申請する場合

事業者向け

　（別記様式第1号）受領委任払事業者届出書[Wordファイル／21KB]
　（別記様式第1号）受領委任払事業者届出書[PDFファイル／35KB]

利用者向け（福祉用具購入費支給）

　（別記様式第2号）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任）[Wordファイル／64KB]
　（別記様式第2号）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任）[PDFファイル／66KB]

利用者向け（住宅改修費支給）

　（別記様式第3号）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任）[Wordファイル／50KB]
　（別記様式第3号）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任）[PDFファイル／67KB]

介護保険被保険者証等の再交付

紛失、破損等により介護保険者証等の再交付を申請する場合

　（別記様式第4号）介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／35KB]
　（別記様式第4号）介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／62KB]